Prohlašujeme tímto, že všechny námi uvedené informace v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé. Shora uvedené skutečnosti se považují za písemné dotazy pojišťovny ve smyslu zákonných ustanovení a pojistných podmínek. Zavazujeme se, že budeme informovat pojistitele, resp. Makléře, o podstatných změnách ohledně výše uvedených skutečností, ke kterým by došlo před nebo po uzavření pojistné smlouvy. Podpis tohoto dotazníku nezavazuje pojistitele ani žadatele k uzavření pojistné smlouvy.